교통사고합의서

피해자의 주소:
성명: (주민등록번호: )

가해자의 주소:
성명: (주민등록번호: )

20 . . 시경 시 구 동에서 ( )차에 의해 발생한 교통사고에 대하여 가해자는 피해자의 치료비 일체(퇴원 시까지)를 부담하고, 그 외로 손해 배상금 및 위자료 조로
일금 만 원(￦ )을 지급하며 피해자는 상기금을 수령하고 상호 본 사건 종결에 원만히 합의하였으므로, 차후 본 사고 건에 대하여 민ㆍ형사상의 책임을 제기치 않을 것을 이에 확약하고 본 합의서에 서명 날인함.

2012. 6. 6.

위 피해자 ??

위 가해자 ??

입회인 주소 :
주민등록번호 :
성 명 : ??